1:29:300

オレンジのつぶやき

・・・業務に関するフランクな話題や感じたこと

通園バスのなかに幼児が置き去りにされるケースが「続発」していたとの報道がありました。
偶然,重大事故には至らなかったものが多いということでしょう。
関係者の思い込みや慣れがもたらしている可能性は大きいと思います。
安全を考えるときによく思い出すもののひとつに「1:29:300」の法則といわれるものがあります。
1件の重大事故の背後には29の軽微な事故があり,その背景には300の異常が存在するという経験則です。
異常を異常と気づき,共有できる力が組織にあるかどうか,大事に考えていきたいと思います。